Esclerose Múltipla - Terapêutica

Em primeiro lugar é importante referir que não existe uma cura para a Esclerose Múltipla (EM). A terapêutica que tem vindo a ser aplicada em doentes com esta patologia tem como objectivo atenuar ou retardar determinados sintomas da EM. Muitos doentes não estão em nenhum regime terapêutico farmacológico, uma vez que os efeitos secundários dos fármacos utilizados são graves e apresentam risco para o doente, competindo assim ao médico e ao farmacêutico avaliar o risco-benefício da terapêutica para cada doente/caso.

A terapêutica pode então ser dividida em três:

1. Terapêutica dos surtos;
2. Terapêutica destinada a modificar a história natural da doença;
3. Terapêutica sintomática.

Terapêutica dos surtos

Num episódio agudo os fármacos normalmente aplicados são os corticosteróides. Estes fármacos são potentes anti-inflamatórios e imunossupressores. São fármacos que mimetizam hormonas produzidas pela glândula supra-renal em situações de stress que visam a regulação do metabolismo, da função cardiovascular, do crescimento e da imunidade. Vão assim encurtar o período de duração e reduzir a severidade do surto, não afectando as sequelas que possam resultar deste.

Sendo fármacos que actuam em diversas vias hormonais, ao serem administrados estamos a aumentar significativamente a concentração destas hormonas no nosso organismo. Deste modo, há uma desregulação e consequentemente muitos efeitos secundários (aumento da glicémia, debilidade muscular, alterações no comportamento, osteoporose, úlcera péptica, supressão supra-renal, entre outros).

Estes fármacos devem ainda ser usados com especial cuidado em doentes que apresentem úlcera péptica, cardiopatia ou hipertensão com insuficiência cardíaca, doenças infecciosas como a varicela e a tuberculose, psicoses, diabetes, osteoporose e glaucoma.

Terapêutica destinada a modificar a história natural da doença

Os fármacos utilizados neste tipo de terapêutica são fármacos imunomoduladores que vão actuar regulando a componente auto-imune da doença. Ou seja, vão tentar controlar o ataque que o organismo está a fazer ao seu próprio sistema nervoso. Mais uma vez, devido à sua acção sistémica, são fármacos que apresentam muitos efeitos secundários associados.

Interferão beta

É uma citocina produzida no nosso organismo que tem como função regularizar a resposta imunitária T dependente, promovendo a transformação de linfócitos Th1 e Th2. Reduzem a frequência e a severidade dos surtos e o número de novas lesões também diminui. No entanto, é ineficaz no controlo da fase progressiva da doença uma vez instalada, e não está provado que a terapêutica precoce possa atrasar significativamente o início da progressão.

No mercado existem duas formas: interferão beta-1A e interferão beta-1B. Apresentam como reacções adversas sintomas do tipo gripal, confusão mental, nervosismo, reacção no local de injecção, alterações no hemograma e hipersensibilidade. São contra-indicados na gravidez, durante o aleitamento e em doentes com insuficiência renal. É preciso especial atenção na administração a doentes com estados depressivos.

Acetato de Glatirâmero

Polipéptido sintético que mimetiza a mielina. O seu mecanismo de acção ainda não é bem conhecido, mas pensa-se que actua por modificação dos processos imunológicos que intervêm na fisiopatologia da EM. São particularmente eficazes na prevenção de surtos na EM recorrente-reminente, não havendo no entanto benefícios nas formas progressivas da doença.

O seu principal efeito secundário é reacção no local de injecção. No entanto, imediatamente após a injecção pode surgir vasodilatação, dor no peito, dispneia ou taquicardia. Deste modo, o doente terá que ser vigiado durante a primeira auto-injecção e nos trinta minutos seguintes.

Terapêutica Sintomática

O doente com EM apresenta frequentemente múltiplos sintomas neurológicos que podem ser tratados, levando a um aumento na sua qualidade de vida. A fisioterapia apresenta um grande papel neste ponto, uma vez que permite o fortalecimento muscular, o treino de marcha, a obtenção/adaptação da postura e do equilíbrio do indivíduo, entre outros. Outros aspectos que podem ser treinados/ensinados com vista ao aumento do bem-estar do doente são uma adequada adaptação a canadianas ou cadeira de rodas, a prevenção de escaras, a auto-algaliação e a utilização correcta de órtoteses (dispositivo ou aparelho destinado a corrigir, estabilizar ou modificar uma função muscular, esquelética ou neurológica).

Bibliografia:

• KATZUNG et al, Basic and Clinical Pharmacology, McGrawHill Ed., 10ª edição, 2006;
  
• Pimentel, J.; Ferro, J.; Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento; Lidel, Lisboa 2006;
• Prontuário Terapêutico 8, Infarmed, Março de 2009.
  

Read More

Esclerose Múltipla

A Esclerose Múltipla (EM) ou Esclerose em placas é uma patologia inflamatória crónica do Sistema Nervoso Central (SNC) de etiologia desconhecida, embora evidências apontem para um mecanismo auto-imune subjacente. É uma doença desmielinizante, que se caracteriza por inflamação e destruição selectiva da mielina do SNC, sendo que o Sistema Nervoso Periférico não é atingido.

A EM atinge o SNC com focos dispersos nos hemisférios cerebrais, com especial predomínio na substância branca periventricular, tronco cerebral, cerebelo e medula espinhal. A ordem comum de aparecimento das lesões é: medula espinhal, tronco cerebral e hemisférios cerebrais.

Em termos anatomopatológicos a doença caracteriza-se por:
• Lesões focais da substância branca (placas)
• Desmielinização e axónios relativamente preservados nas lesões mais recentes
• Gliose (formação de cicatrizes) e perda neuronal nas lesões mais antigas
• Infiltrados inflamatórios perivasculares

As manifestações da doença variam desde uma forma benigna a uma doença rapidamente progressiva e incapacitante, sendo a grande causa de incapacidade em adultos jovens.
A EM é uma doença do adulto jovem, estando a idade de início normalmente entre os 20 e os 40 anos, com o pico do diagnóstico na terceira década de vida (as manifestações são raras antes dos 15 e depois dos 60 anos). É mais frequente nos caucasianos, excepcional nos ciganos, índios americanos e esquimós, e tem, provavelmente, uma etiologia multifactorial para a qual contribuem aspectos individuais (genéticos) e factores ambientais ainda não identificados.


Nos doentes com EM existem subpopulações de células T auto-reactivas contra determinados antigénios existentes na mielina do SNC, sendo activadas por factores ainda desconhecidos que podem incluir superantigénios, infecções virais ou o próprio stress. Desta forma originam-se células Th1 activadas, que penetram no SNC, activando mecanismos imunitários que perpetuam a inflamação, criando as condições para a apoptose e morte dos oligodendrócitos e neurónios.

Pode-se então considerar três graus de lesão:
• Inflamação – defeito transitório, remissão espontânea
• Desmielinização – defeito permanente, com flutuações induzidas pelo calor; recuperação potencial, nunca completa, através de remielinização pelos oligodendrócitos
• Perda neuronal – defeito permanente, sem flutuações, sem recuperação potencial
A inflamação e a desmielinização são responsáveis pelos episódios de exacerbação da doença e os efeitos residuais que daí resultam, enquanto que a perda axonal explica a evolução progressiva da EM, condicionando uma incapacidade cumulativa e irreversível. Com a passagem do tempo a díade inflamação-reparação tende a diminuir e a neurodegeneração tende a aumentar.

O aspecto mais relevante da clínica da EM é a sua grande variabilidade. A doença pode evoluir de uma forma recorrente-remitente (por surtos, que se sucedem no tempo com periodicidade variável, geralmente um surto a cada dois anos), primariamente progressiva (progride desde o início, sem que haja individualização de surtos), secundariamente progressiva (evolução inicial recorrente-remitente, por surtos, mas depois entra numa fase progressiva) ou remitente-progressiva ou transicional (evolução insidiosa e progressiva desde o início, pontuada, no entanto, por surtos de agravamento muito bem individualizados).

Em cerca de 85% dos casos o início da doença verifica-se pela sua forma recorrente-remitente. Um surto caracteriza-se por sinais e sintomas que traduzem a presença de múltiplos focos de inflamação do SNC e desmielinização. Os sintomas instalam-se durante alguns dias e estabilizam dentro de 4 semanas, regredindo parcial ou totalmente. Um surto não é induzido pelo calor ou por febre, dura mais de 24 horas e estende-se por um período de 4 a 6 semanas, sendo que todos os sinais e sintomas neurológicos que surjam ao longo de um mês fazem parte do mesmo surto. Os surtos podem incluir novos sinais e sintomas ou consistir num agravamento de sinais pré-existentes.

O quadro clínico da EM divide-se em sinais e sintomas típicos (aparecem por lesão na substância branca, sendo mais precoces na doença) e atípicos (aparecem por lesão na substância cinzenta, surgindo em fases mais tardias da patologia).
Os sinais típicos incluem a Nevrite Óptica (constitui um surto inicial em 35% dos casos e cerca de 60% dos doentes experimentam um episódio ao longo da sua evolução), nistagmo, diplopia (causada maioritariamente por paralisia do VI par craniano, muito sugestivo de EM), vertigens, fraqueza (um dos primeiros sintomas em 48% dos doentes), espasticidade, sintomas e sinais sensitivos (inaugurais em 31% dos doentes), disfunção vesical ou sexual.
Os sintomas/ sinais atípicos incluem afasia, hemianópsia, atrofia grave da massa muscular, ataxia e demência, entre outros.


A EM é uma doença imprevisível e com prognóstico difícil de estabelecer individualmente. A incapacidade que a caracteriza resulta essencialmente de dois factores:
• Defeito cumulativo que resulta das sequelas de surtos sucessivos
• Evolução progressiva da doença, a qual irá determinar a severa incapacidade que os doentes com EM poderão vir a experimentar.

A incapacidade pode ser avaliada segundo uma escala, que se denomina EDSS – Expanded Disability Status Scale (com pontuação entre 0 e 10, atribuída pelo exame neurológico dos diferentes subsistemas funcionais). Aos 10 anos de doença é atingido um patamar EDSS de 5, em que o doente consegue percorrer 200 metros sem assistência, mas tem limitações no desempenho de um dia de trabalho. Aos 15 anos de doença atinge um EDSS de 6,5, necessitando de apoio bilateral constante. Aos 29 anos de doença atinge um EDSS de 7, necessitando de cadeira de rodas para se mobilizar.


A gravidez exerce um efeito protector na doença, com um menor número de surtos. Pelo contrário, no puerpério há uma maior susceptibilidade de sofrer surtos de exacerbação.

O diagnóstico de EM implica a demonstração da existência de duas ou mais lesões da substância branca do SNC disseminadas no espaço e no tempo e a exclusão de situações que possam apresentar um quadro clínico semelhante. Recorre-se a elementos clínicos, nomeadamente à história clínica e ao exame neurológico, e a dados fornecidos pelos exames complementares de diagnóstico, mais concretamente da Ressonância Nuclear Magnética (permite confirmar o diagnóstico de EM e compreender a sua história natural), dos Potenciais Evocados Multimodais (visuais, auditivos e somatossensitivos) e dos exames laboratoriais (imunoelectroforese do LCR).

Bibliografia
Pimentel, J.; Ferro, J.; Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento; Lidel, Lisboa 2006

Read More

A Visão

O nosso organismo para interpretar o ambiente que o rodeia baseia-se em cinco sentidos: a visão, a audição, o paladar, o olfacto e o tacto. É através dos vários receptores associados a estes sentidos que o organismo recebe informações sobre o meio exterior e assim assimila como é o que o rodeia. Destes cinco sentidos, vamo-nos focar neste artigo na visão.

O principal órgão associado à visão é o olho. Este encontra-se na cavidade ocular na face e é constituído por uma porção óptica – responsável por focar a imagem – e uma porção neural – responsável por transformar a imagem num padrão de potenciais de acção. Das suas estruturas anatómicas é de salientar a íris, o cristalino, a córnea e a retina.

Corte transversal do olho
(rodeadas a azul estão as estruturas que serão mencionadas ao longo do texto)

A íris (parte colorida do olho) é constituída por um músculo liso circular e um músculo liso radial. No centro da íris encontra-se a pupila (parte negra do olho). Esta estrutura reage à intensidade luminosa. Assim, se houver grande intensidade o músculo circular vai contrair e provocar miose (diminuição do diâmetro da pupila); se houver pouca intensidade o músculo radial vai contrair e provocar midríase (aumento do diâmetro da pupila).
O cristalino e a córnea são responsáveis por focar os raios de luz, de maneira a formar a imagem na retina. Os raios ao contactarem com superfícies diferentes são refractados (mudam de direcção) e são assim direccionados para a retina. O cristalino tem ainda como função ajustar a imagem consoante a distância. Deste modo, para focar um objecto distante o cristalino vai-se apresentar com uma forma mais plana, oval; para focar um objecto próximo vai-se apresentar com uma forma esférica. A sua conformação é controlada pela contracção e relaxamento do músculo ciliar.
Na retina encontram-se as células fotorreceptoras: os bastonetes e os cones. Os bastonetes são mais sensíveis e respondem a níveis muito baixos de iluminação, enquanto os cones são menos sensíveis e respondem apenas quando a luz é brilhante. Existem ainda três tipos de cones. Cada um deles absorve em comprimentos de onda diferentes, isto é, absorve cores diferentes: um absorve no azul, outro no verde e outro no vermelho (o nosso cérebro funciona com um sistema cromático igual ao da televisão: RGB = Red, Green, Blue – a conjugação destas três cores irá originar todas as outras).

Células responsáveis pela captação da imagem (bastonetes e cones)

Ao contrário dos outros tipos de receptores, estes encontram-se despolarizados em repouso e respondem ao estímulo com hiperpolarização (diminuição do potencial de membrana). Quando se dá esta variação, a mensagem é enviada através dos nervos ópticos para o córtex visual (no lobo occipital), é descodificada e origina-se a imagem.

"Trajecto" da imagem até ao córtex visual

Bibliografia:

VANDER, e outros, Fisiologia Humana - Os mecanismos das funções corporais, 9ª Edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006

NETTER, Frank H., Atlas of Human Anatomy

Read More

Entamoeba coli e Entamoeba histolytica

Entamoeba coli e Entamoeba histolytica são parasitas unicelares que vivem no intestino grosso de humanos e animais. A E. histolytica existe sob duas formas durante o seu ciclo de vida: forma vegetativa (trofozoíto) e a forma quística (quistozoíto).
A transmissão directa ocorre através do contacto com fezes infectadas. É mais provável que a amibose se propague entre os que vivem em condições de higiene precárias do que entre aqueles que não vivem desse modo; também se torna mais provável o seu contágio por contacto sexual desprotegido. A transmissão indirecta dos quistos é mais frequente nas zonas com más condições sanitárias, como os campos de trabalho, e em geral nos países em desenvolvimento com climas bastante quentes e húmidos. As frutas e verduras podem contaminar-se quando crescem em terra fertilizada com adubo humano ou quando são lavadas com água contaminada.

Ciclo de Vida

O ciclo de vida de Entamoeba coli e Entamoeba histolytica divide-se em ciclo biológico e ciclo patogénico.
O ciclo biológico é do tipo monoxeno e inicia-se pela ingestão de quistos maduros. Estes passam pelo estômago e como são resistentes à acção dos sucos gástricos, passam pelo intestino delgado chegando ao início do intestino grosso onde ocorre o desenquistamento, com saída do metaquisto. Em seguida o metaquisto sofre sucessivas divisões mitóticas, dando origem aos trofozoítos. Estes migram para o intestino grosso e colonizam a mucosa intestinal e ai vivem como comensais. Através de sucessivas divisões transformam-se em quistos que são eliminados nas fezes.
O ciclo patogénico ocorre quando os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, formando úlceras onde se multiplicam activamente, de tal forma que podem romper a parede e, através da circulação portal, atingir outros órgãos como o fígado, e posteriormente o rim, cérebro, pulmão e/ou pele. O trofozoíto encontrado nestas úlceras está na forma invasiva ou patogénica, estes são extremamente activos e hematófagos.

A Amibose é a infecção do homem com ou sem manifestação clínica, aparecendo sobretudo em zonas tropicais, de clima quente e húmido e com poucas condições de higiene. É estritamente humana e está ligada ao perigo fecal, provocando principalmente distúrbios intestinais e hepáticos.
Sabe-se que a evolução da patologia ocorre por invasão dos tecidos pelos trofozoítos. E. histolytica tem um efeito letal sobre a célula e para isso necessita de uma forte adesão ao epitélio. Esta adesão é mediada por lectinas e culmina em fagocitose, os movimentos amebóides e a produção de enzimas proteolíticas favorecem a progressão e destruição dos tecidos. Ao atingir a mucosa, os trofozoítos, multiplicam-se e prosseguem o processo de penetração nos tecidos sob a forma de úlceras. As amibas podem acabar por entrar na circulação enviando metásteses para outros órgãos.

Manifestações Clinicas
Sinais mais comuns: Diarreia, obstipação intermitentes, flatulência, dores abdominais, fezes com muco e sangue e febre.
Por vezes, os trofozoítos originam uma perfuração intestinal. A libertação do conteúdo intestinal para dentro da cavidade abdominal causa uma grande dor na zona agora infectada (peritonite), o que requer atenção cirúrgica imediata.
A invasão por parte dos trofozoítos do apêndice e do intestino que o rodeia pode provocar uma forma leve de apendicite. Durante a cirurgia da apendicite podem espalhar-se por todo o abdómen. Como consequência, a operação poderá ser atrasada de entre 48 a 72 horas com o objectivo de eliminar os trofozoítos mediante um tratamento com fármacos.
No fígado pode formar-se um abcesso cheio de trofozoítos. Os sintomas consistem em dor ou mal-estar na zona que se encontra acima do fígado, febre intermitente, suores, calafrios, náuseas, vómitos, fraqueza, perda de peso e, ocasionalmente, uma ligeira icterícia.
Em certos casos, os trofozoítos disseminam-se através da corrente sanguínea, causando infecção nos pulmões, no cérebro e noutros órgãos.
A pele também é, por vezes, infectada, especialmente em torno das nádegas e nos órgãos genitais.

Diagnóstico e Terapêutica
O exame de fezes detecta o parasita com alguma facilidade. A forma mais invasiva depende do que chamamos de exames de imagem (tomografia computadorizada, ecografia ou ressonância magnética). Algumas vezes para confirmação diagnóstica, além do exame de imagem, usam-se agulhas finas para puncionar os abscessos. Nas formas mais invasivas, quando o diagnóstico não for possível por identificação do quisto utiliza-se exames de sangue para a detecção da presença de anticorpos contra o parasita.
O fármaco mais utilizado é um antimicrobiano com nome de metronidazol, mas existem outros com uso recomendado para circunstâncias específicas. O tempo de tratamento pode variar conforme o comprometimento da pessoa. Às vezes, quando há a formação de abscessos hepáticos, pode ser necessário aspirá-los com agulha para diagnóstico ou tratamento, muito raramente estes casos irão a cirurgia.
O diagnóstico laboratorial de amibose intestinal faz-se com a recolha de, pelo menos, 3 amostras de fezes para detecção de quistos ou trofozoítos. É também feito teste serológico que dará positivo em caso de infecção a longo prazo. Pode-se também, caso necessário, recorrer-se a uma biopsia para análise do tecido intestinal.
A pesquisa de antigénios e anticorpos faz-se pelo método de ELISA e PCR.

Bibliografia
•Rey, L. 2005. Parasitologia. (3º Edição) Guanabara Koogan
•Neves, David Pereira; De Melo, A.L; Linardi, P.M; Vitor, R.W.A. 2004. Parasitologia Humana (11ª Edição). Atheneu.

Read More

Bacteriologia - Introdução

As bactérias são organismos procariontes e unicelulares pertencentes ao reino Monera e essenciais para a manutenção de qualquer ecossistema. A sua estrutura é constituída por uma parede celular, externa, constituída por peptidoglicano e que lhes atribui a sua forma, uma membrana plasmática na parte interna da parede semelhante à das células eucariotas, citoplasma no qual estão dispersos os outros organelos bem como o material genético, o DNA. Por este se encontrar disperso numa estrutura designada nucleóide, que não possui membrana, as células bacterianas são designadas de procariotas.
Algumas espécies possuem um (ou mais) apêndice especializado responsável pela mobilidade bacteriana denominado de flagelo. Estes podem inserir-se na zona polar da célula como o que observamos na imagem ou distribuirem-se por toda a superfície da célula, influenciando assim o tipo de movimento que a bactéria possui. Existem ainda umas estruturas mais pequenas com aspecto de “pêlos” - pilis ou fímbrias - que revestem toda a superfície da bactéria tendo como função ajudar na adesão a superfícies e na colonização e infecção das mucosas do hospedeiro.

Estes microorganismos apresentam de uma forma geral uma de duas formas: os cocos ou os bacilos. Os cocos são formas esféricas que podem existir como células individuais ou associadas em arranjos característicos (diplococcus, estreptococcus, estafilococcus, entre outras). Já os bacilos são formas alongadas existindo formas espiriladas ou encurvadas que podem ser rígidas, os espirilos ou flexíveis, tomando a designação de espiroquetas. Estes também podem existir como células isoladas ou agregados em cadeias.

Tal como os outros microorganismos, as bactérias podem ser muito importantes quer para os ecossistemas que nos rodeiam quer para o próprio organismo humano. Isto porque muitas delas vivem em simbiose com os restantes seres do ecossistema, criando mesmo condições para que estes sobrevivam.

No corpo humano, são vários os locais colonizados (a pele, a cavidade oral, parte do trato grastrointestinal como o intestino, entre outros) por uma mistura de espécies bacterianas, a microbiota normal do organismo. Na maioria das vezes isso não é prejudicial, no entanto, quando existe uma diminuição das nossas defesas pode surgir situação patológica. Existem ainda outras espécies que sendo patogénicas, causam doença sempre que invadem o organismo humano podendo ser responsáveis por situações patológicas graves.
Mais à frente no nosso blog iremos abordar diversas doenças causadas por bactérias.

Bibliografia:
- Diapositivos de Aulas Teóricas de Bacteriologia, Prof.José Moniz Pereira, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, Ano 2009/10

Read More